Главному врачу
__________________________
(наименование ЛПУ, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании стастатьи 5. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (Федеральный закон от 12.01.1996 N 8-ФЗ (ред. от 29.12.2014) «О погребении и похоронном деле»)
Я, _____________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа,
__________________________________________________________________
подтверждающего право представлять интересы умершего)
_________________________________________________________________
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего _________________________________________________________
(место смерти и дата)
___________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
— по религиозным мотивам;
— по иным мотивам, основаниям (указать)
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинскому персоналу _____________________
(наименование ЛПУ)
по поводу качества диагностики и лечения.
«___» ____________ 201_ г. _________________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
«___» ____________ 201_ г.
(подпись, Ф.И.О. должностного лица ЛПУ, дата)
