Заявление об отказе от проведения патологоанатомического вскрытия

Предстоящие события

Сайт создан при поддержке гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества

«Фонд президентских грантов»

Главному врачу

__________________________

(наименование ЛПУ, Ф.И.О.)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании стастатьи 5. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (Федеральный закон от 12.01.1996 N 8-ФЗ (ред. от 29.12.2014) «О погребении и похоронном деле»)

Я, _____________________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа,

__________________________________________________________________

подтверждающего право представлять интересы умершего)

_________________________________________________________________

близкий  родственник,  законный   представитель   умершего,  лицо,    взявшее  на  себя  обязанности  погребения  (нужное  подчеркнуть),    отказываюсь    от   проведения   патологоанатомического   вскрытия   умершего _________________________________________________________

(место смерти и дата)

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть):

— по религиозным мотивам;

— по иным мотивам, основаниям (указать)

Я  информирован о невозможности проведения экспертного анализа в  случае  сомнений  в  качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.

Я не  имею  претензий  к  медицинскому  персоналу     _____________________

(наименование ЛПУ)

по поводу качества диагностики и лечения.

«___» ____________ 201_ г. _________________________________________

(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)

«___» ____________ 201_ г.

(подпись, Ф.И.О. должностного лица ЛПУ, дата)