Заявление об отказе от проведения патологоанатомического вскрытия

Предстоящие события

    Сайт создан при поддержке гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества

    «Фонд президентских грантов»

    Главному врачу

    __________________________

    (наименование ЛПУ, Ф.И.О.)

     

    ЗАЯВЛЕНИЕ

    На основании стастатьи 5. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (Федеральный закон от 12.01.1996 N 8-ФЗ (ред. от 29.12.2014) «О погребении и похоронном деле»)

    Я, _____________________________________________________________

    (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа,

    __________________________________________________________________

    подтверждающего право представлять интересы умершего)

    _________________________________________________________________

    близкий  родственник,  законный   представитель   умершего,  лицо,    взявшее  на  себя  обязанности  погребения  (нужное  подчеркнуть),    отказываюсь    от   проведения   патологоанатомического   вскрытия   умершего _________________________________________________________

    (место смерти и дата)

    ___________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и возраст умершего)

    по причине (нужное подчеркнуть):

    — по религиозным мотивам;

    — по иным мотивам, основаниям (указать)

    Я  информирован о невозможности проведения экспертного анализа в  случае  сомнений  в  качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.

    Я не  имею  претензий  к  медицинскому  персоналу     _____________________

    (наименование ЛПУ)

    по поводу качества диагностики и лечения.

    «___» ____________ 201_ г. _________________________________________

    (подпись заявителя, Ф.И.О., дата)

    «___» ____________ 201_ г.

    (подпись, Ф.И.О. должностного лица ЛПУ, дата)